Гормональное кольпоцитологическое исследование

Гормональная цитологическая диагностика позволяет уточнить диагноз при целом ряде заболеваний (аменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях, патологическом климаксе, гормональных формах женского бесплодия и др.). С помощью гормонального кольпоцитологического исследования можно определить день овуляции, что имеет немаловажное значение при определении срока беременности.

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия слизистой оболочки влагалища и изменении их состава в зависимости от гормонального влияния. Взятие материала для исследования безболезненно и может производиться многократно.

Методика проведения гормональной цитологической диагностики

Стеклянной пипеткой с грушей или острой ложечкой берут свободно отторгающийся (не соскоб!) материал из верхнебоковой части свода влагалища, наносят его на край предметного стекла и шлифованным стеклом делают по возможности тонкий мазок. Затем мазок подсушивают на воздухе, над пламенем горелки или фиксируют смесью Никифорова. При подсушивании на воздухе мазки следует окрашивать не позже чем через 20—30 мин.

Для окраски мазков применяются монохромные или полихромные методы. Монохромные методы окраски дают возможность определить характер клеток (величину, форму) и их расположение, наличие других элементов (лейкоцитов, трихомонад и пр.). Полихромные методы окраски позволяют провести всесторонний цитологический анализ с учетом гормонального влияния на эпителий влагалища. Подсчет клеток рекомендуют проводить в разных полях зрения микроскопа в средней части стекла, где мазки более тонкие и клетки лучше просматриваются.

В основу оценки кольпоцитологических данных положены изменения клеточного состава, характеризующиеся степенью созревания эпителия влагалища.

Слизистая оболочка влагалища выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, включающим базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные эпителиоциты.

Базальные клетки эпителия не отторгаются и в мазок попадают лишь при травме слизистой оболочки влагалища или воспалительном процессе с повреждением его стенки.

Парабазальные клетки нижних слоев эпителия влагалища небольших размеров, иногда не более лимфоцита, округлой формы, с большим ядром, занимающим почти всю клетку. Парабазальные клетки верхних слоев крупнее клеток нижнего слоя в 2—3 раза, овальной или круглой формы с утолщенным ободком цитоплазмы по краям. Ядро у них большое, круглое или везикулярное с тонкой сетью хроматина, иногда с небольшими ядрышками, располагается в центре цитоплазмы. Чем выше расположены парабазальные клетки, тем меньше диаметр их ядер.

Наличие в мазке самостоятельно отделившихся парабазальных клеток (без искусственного их соскабливания) свидетельствует о нарушении созревания эпителия влагалища, что может быть обусловлено слабой гормональной стимуляцией. Появление парабазальных клеток при воспалительных процессах в слизистой оболочке влагалища сопровождается большим количеством лейкоцитов.

Промежуточные клетки овальной или треугольной формы характеризуются более прозрачной цитоплазмой. Ядра их везикулярные, круглые или чаще всего овальные, с выраженной, нередко грубой, сетью хроматина.

Поверхностные клетки представляют собой крупные полигональные плоские пластинки с прозрачной цитоплазмой и маленьким пикнотическим круглым ядром. Нижние слои клеток имеют более округлые очертания и более крупные ядра (препикнотические). Пикноз ядер поверхностных клеток свидетельствует об их максимальной зрелости, наступающей под влиянием эстрогенной стимуляции.

Для более полного представления о морфологическом составе клеток во влагалищном мазке используют соответствующие индексы (созревания, эозинофильный, кариопикнотический, складчатости, скученности и др.).

Индекс созревания (ИС) представляет собой процентное содержание во влагалищном мазке парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. ИС определяется путем подсчета в нескольких полях зрения 100— 200 клеток и более. Обозначают его в виде формулы, где слева записывают количество парабазальных клеток, посередине — промежуточных, справа — поверхностных. При отсутствии какого-л ибо вида клеток в соответствующем месте ставят цифру 0. Возможны различные варианты этого индекса.

• А. Наличие в мазках только парабазальных клеток при отсутствии промежуточных и поверхностных — выраженная атрофия (например, ИС=100/0/0).
• Б. Нарастание в мазках количества клеток промежуточного слоя эпителия — умеренная атрофия (например, ИС=65/35/0).
• В. Нарастание числа поверхностных клеток при отсутствии парабазальных — умеренная пролиферация (например, ИС=0/75/25). Усиление пролиферации обозначают стрелкой, направленной вправо (например, ИС=0/60/40).
• Г. Преобладание в мазке поверхностных клеток — выраженная пролиферация (например, ИС=0/15/85 или 0/0/100). Уменьшение пролиферации обозначают стрелкой, направленной влево (например, при исходном ИС=0/0/100 уменьшение пролиферативных изменений выглядит как 0/30←/70, затем 0/50→/50 и т. д.). Следовательно, изменение степени пролиферации эпителия влагалища можно расценивать как сдвиг влево или сдвиг вправо, для чего ставят стрелку, направленную в соответствующую сторону.

Таким образом, с помощью ИС эпителия влагалища можно получить представление о степени гормонального влияния как эндогенного, так и экзогенного характера.

Кариопикнотический индекс (КИ) определяют путем подсчета количества отделившихся поверхностных клеток с пикнотическими ядрами (диаметром менее 6 мкм) по отношению к общему числу клеток с ядрами, размер которых более 6 мкм. Результаты выражают в процентах. Диаметр ядер измеряется таким же образом, как и диаметр эритроцитов. Его можно определить и визуально – пикнотические ядра мелкие, компактные, гиперхромные круглой или слегка овальной формы.

В норме КИ изменяется в зависимости от степени гормонального влияния. Нарастающая эстрогенная стимуляция вызывает повышение КИ, и, наоборот, снижение эстрогенного влияния ведет к уменьшению КИ. По этому индексу можно судить о продолжительности действия эстрогенов и их синтетических аналогов. Прогестерон (гормон желтого тела) и андрогены обладают способностью подавлять пролиферацию эпителия, вызванную эстрогенами. Степень этого подавления можно оценить по показателям КИ.

С помощью КИ можно определить характер менструального цикла, установить наличие овуляции, выявить чрезмерную пролиферацию. Высокие показатели КИ в детском возрасте и в менопаузе позволяют сделать заключение о патологической пролиферации, не свойственной данному возрасту.

Таким образом, определение ядерного пикноза является одним из основных тестов гормональной кольпоцитологической диагностики.

Эозинофильный индекс (ЭИ) — это процентное содержание зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной цитоплазмой по отношению к общему числу клеток в мазке. Величина ядер при вычислении ЭИ в расчет не принимается. Цитоплазма зрелых поверхностных клеток эпителия влагалища способна по-разному воспринимать краситель, поэтому для определения ЭИ используются полихромные методы окраски клеток с эозинофильной и базофильной цитоплазмой. Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше в мазках поверхностных эозинофильных клеток. Стимуляция прогестероном и андрогенами не способна вызвать окраску клеток с эозинофильной цитоплазмой. Эти гормоны являются антагонистами, вызывающими снижение ЭИ.

При нормальном менструальном цикле наибольшее число поверхностных эозинофильных клеток наблюдается в поздней фолликулиновой фазе (преовуляторной).

Установлено, что клетки глубоких слоев эпителия влагалища — парабазальные и базальные — окрашиваются в голубые и голубовато-зеленые тона благодаря содержанию в них групп белка SH.

Гликоген в виде единичных гранул содержится только в парабазальных клетках верхнего слоя. В клетках промежуточного слоя гликоген обнаруживается вокруг ядер, а большое количество групп белка SH располагается в виде синего кольца, окружающего центральное ядро гликогена. В поверхностных клетках эпителия влагалища у нормально менструирующей здоровой женщины гликоген располагается равномерно, занимая всю поверхность цитоплазмы. Количество гликогена в клетках эпителия влагалища колеблется в зависимости от фазы менструального цикла и гормональной деятельности яичников. У девочек до периода полового созревания клетки эпителия влагалища бедны гликогеном. У нормально менструирующих женщин наибольшее содержание гликогена отмечается к 12-му дню менструального цикла.

Во время лютеиновой фазы цикла содержание гликогена в клетках эпителия снижается. В климактерическом периоде происходит обеднение гликогеном слизистой оболочки влагалища; в период менопаузы в клетках эпителия содержится значительное количество гликогена.

Появление эозинофилии цитоплазмы поверхностных клеток эпителия влагалища в детском возрасте или при глубокой менопаузе свидетельствует о наличии патологических источников эстрогенной стимуляции.

Содержание гликогена в эпителии влагалища отражается и на степени кислотности содержимого влагалища, а, следовательно, и на состоянии его микрофлоры. Основными условиями для существования палочковой флоры во влагалище здоровой женщины является определенная степень кислотности (pH 3,9—4,7), высокое содержание глюкозы и гликогена. Кокковая флора появляется при низком содержании гликогена, глюкозы и пониженной кислотности содержимого влагалища.

Индекс складчатости определяют путем подсчета числа всех складчатых зрелых поверхностных клеток по отношению к общему числу клеток в мазке. Выражен при прогестероновой стимуляции. При этом происходит скручивание или свертывание краев цитоплазмы клеток, и они приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости дают в виде описания или выражают в процентах, причем величину ядер и окраску цитоплазмы во внимание не принимают.

Индекс скученности, или группировки, клеток характеризует наличие групп клеток поверхностного эпителия (4 и более) среди таких же, но расположенных раздельно. Также отражает прогестероновую стимуляцию эпителия влагалища, в результате которой происходит слущивание клеток, их отторжение и расположение в виде групп и пластов. Этот индекс оценивают в плюсах по трехбалльной системе: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).

Каждый из перечисленных индексов отражает определенное гормональное влияние, например ЭИ и КИ — степень эстрогенной насыщенности, а индексы складчатости и скученности — влияние прогестерона и андрогенов. С помощью ИС можно только установить наличие выраженной атрофии или выраженной пролиферации. Поэтому для определения степени гормональных отклонений при лечении гормональными препаратами необходимо определять все индексы.