Опухоли шейки матки - Цитологическая характеристика, диагностика опухолей

В норме многослойный плоский эпителий, покрывающий влагалищную часть шейки матки, в области наружного отверстия канала шейки переходит в железистый, который состоит из одного слоя цилиндрических клеток с круглыми или овальными ядрами, расположенными у основания клеток.

Клетки железистого эпителия иногда имеют ворсинки. Под влиянием различных причин (гормональных нарушений, врожденных аномалий, воспалительных изменений, травм) возможно нарушение строения эпителия, выстилающего шейку матки и ее канал, а также неправильное распределение его на влагалищной части шейки матки, что может привести к возникновению различных патологических процессов.

 Классификация патологических процессов в шейке матки

Фоновые процессы

Гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями: эндоцервикоз (пролиферирующий, простой, заживающий, полип (простой, пролиферирующий, эпидермизирующий); папиллома (покровный эпителий без признаков атипии); лейкоплакия (простая форма); эндометриоз.

Воспалительные: истинная эрозия: цервицит (острый и хронический кольпит разной этиологии)

Посттравматические изменения: разрывы; эктропион; рубцовые изменения шейки матки; шеечно-влагалищные свищи.

Предраковые состояния

Дисплазия, возникающая на неизмененной шейке матки или в области фоновых процессов (слабовыраженная, умеренно выраженная, выраженная)

Лейкоплакия с явлениями атипии клеток

Эритроплакия

Аденоматоз

Рак шейки матки

 К наиболее распространенным изменениям влагалищной части шейки матки относят эрозию (истинную и ложную, или эндоцервикоз).

Истинная эрозия влагалищной части шейки матки – цитологическая картина

Об истинной эрозии говорят тогда, когда влагалищная часть шейки матки лишена эпителия и обнажена ее соединительнотканная строма. Поставить диагноз истинной эрозии по цитологическим препаратам довольно трудно: в них кроме лейкоцитов и эритроцитов обнаруживаются только клетки плоского эпителия.

Эндоцервикоз – цитологическая картина

Возникновение эндоцервикоза связывают с нарушением баланса половых гормонов, главным образом с гиперэстрогенизмом. Развитию эндоцервикоза может способствовать воспалительный процесс.

Морфологически эндоцервикоз характеризуется разрастанием в толще влагалищной части шейки матки множественных желез и заменой поверхностной плоскоэпителиальной выстилки однорядным призматическим эпителием.

Различают пролиферирующий (прогрессирующий), простой и заживающий эндоцервикоз как последовательные фазы одного и того же процесса.

Пролиферирующий эндоцервикоз

Пролиферирующий эндоцервикоз характеризуется развитием новых желез из камбиальных элементов цилиндрического эпителия канала шейки матки.

Простой эндоцервикоз

Для простого эндоцервикоза характерно отсутствие признаков нового формирования желез.

Заживающий эндоцервикоз

При заживающем эндоцервикозе наблюдается либо врастание многослойного плоского эпителия шейки матки в железы с отторжением и гибелью цилиндрического эпителия, выстилающего эти железы, либо метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия в плоский и замещение им при разрастании отторгшеюся цилиндрического эпителия желез.

В ряде случаев плоский эпителий не врастает в железы, а покрывает их сверху, перекрывая местами устья их протоков. Сецернируемая этими железами слизь, не имея выхода наружу, скапливается внутри, образуя ретенционные кисты. Кисты могут быть как очень мелкими, так и крупными, достигающими размера лесного ореха и значительно деформирующими при этом влагалищную часть шейки матки.

В цитологических препаратах при эндоцервикозе кроме лейкоцитов и эритроцитов обнаруживаются плоские и цилиндрические эпителиоциты, а также метаплазированные клетки округлой или овальной формы с центрально расположенным ядром и базофильной, нечетко контурированной цитоплазмой. Располагаются клетки раздельно, группами и в виде железистых структур.

При замещении участков эндоцервикоза многослойным плоским эпителием можно наблюдать патологическое ороговение — лейкоплакию. Различают простую лейкоплакию (с наличием в цитологических препаратах безъядерных чешуек) и с признаками малигнизации в парабазальных и базальных клетках. Для дифференциации их необходимо гистологическое исследование.

Одной из разновидностей эндоцервикоза является эктропион, характеризующийся замещением рубцов, образовавшихся на месте надрывов влагалищной части шейки матки во время родов, железистой тканью. Эктропион считается наиболее опасным фоновым заболеванием. В цитологических препаратах преобладает цилиндрический эпителий, располагающийся группами и в виде железистых структур.

К группе фоновых заболеваний относятся также эритроплакия и полипы шейки матки.

Эритроплакия шейки матки – цитологическая картина

При эритроплакии шейки матки в мазках обнаруживаются парабазальные клетки верхних и нижних слоев с признаками умеренно выраженной дисплазии.

Полипы шейки матки - цитологическая картина

Полипы шейки матки обычно располагаются в канале шейки матки, но могут находиться и на влагалищной ее части, Поверхность полипов покрыта цилиндрическим слизеобразующим эпителием.

Различают аденоматозный и аденоматозно-фиброзный полипы. Железы их также выстланы цилиндрическим слизеобразующим эпителием. В мазках обнаруживаются отдельные клетки этого эпителия, их группы и железистоподобные структуры.

Для цитологического исследования необходимы сведения о месте взятия материала (с поверхности полипа или из участка эндоцервикоза), так как дифференциальная диагностика эндоцервикоза и аденоматозного полипа по цитологическим препаратам вызывает значительные трудности.

Дисплазия эпителия шейки матки – цитологическая картина

Согласно формулировке экспертов ВОЗ, под дисплазией понимают замещение части эпителия клетками, в которых отмечаются различная степень атипии, утрата полярности или слоистости, при этом изменения стромы отсутствуют.

Выделяют слабовыраженную, умеренно выраженную и выраженную дисплазию эпителия шейки матки.

Слабовыраженная дисплазия эпителия шейки матки

Гистологически при слабой степени дисплазии наблюдается базально-клеточная гиперплазия в нижней трети толщи эпителиального пласта. При этом отмечается нарушение вертикальной изоморфности клеток. Появляются отдельные уродливые клетки; митотическая активность повышается.

В цитологических препаратах обнаруживаются промежуточные и поверхностные клетки, частью с несколько укрупненными гиперхромными ядрами и неравномерной структурой хроматина. В цитоплазме может быть вакуольная дегенерация. Встречаются двухъядерные клетки и фигуры митоза.

Умеренно выраженная дисплазия эпителия шейки матки

Гистологически в этом случае изменения распространяются на половину толщи эпителиального пласта. Наблюдаются более выраженные изменения морфологии клеток и их расположения. Увеличивается число клеток в состоянии митоза. В цитологических препаратах обнаруживаются клетки всех слоев с преобладанием промежуточных и парабазальиых клеток верхних и нижних слоев с умеренно выраженным полиморфизмом и увеличением ядер, наличием в них ядрышек, более грубой зернистой структурой ядерного хроматина. Цитоплазма клеток четко очерченная, базофильная

Выраженная дисплазия эпителия шейки матки

При этой степени дисплазии изменения в эпителии являются более значительными и распространяются на большую часть толщи эпителиального пласта. Нормальную структуру сохраняют только клетки поверхностных слоев.

В цитологических препаратах обнаруживаются парабазальные клетки верхних и нижних слоев и промежуточные клетки, характеризующиеся клеточным и ядерным полиморфизмом. Ядерно-цитоплазматическое соотношение более значительно изменяется в сторону ядра. Ядра гиперхромные, структура хроматина в них зернистая и местами неравномерная.

Контуры нуклеолеммы (ядерной оболочки) неровные, ядрышки нередко отсутствуют. Возможно наличие и многоядерных клеток. Иногда встречаются гигантские клетки с одним или двумя крупными ядрами.

Материал для цитологического исследования берется путем легкого соскоба вокруг наружного отверстия канала шейки матки по всей поверхности влагалищной части шейки матки.

Внутриэпителиальный рак шейки матки – цитологическая картина

Внутриэпителиальный рак шейки матки (carcinoma in citu) развивается в любом возрасте, однако чаще всего в 30—40 лет. В зависимости от источника развития различают три разновидности внутриэпителиального рака:

• Рак из многослойного плоского эпителия;
• Рак из резервных клеток;
• Рак из цилиндрического эпителия.

В случаях развития carcinoma in citu из многослойного плоского эпителия, что встречается наиболее часто, процесс локализуется во влагалищной части шейки матки и макроскопически имеет вид эрозии или надрыва шейки матки, как у недавно рожавших женщин.

Микроскопически в месте перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский обнаруживаются своеобразные изменения эпителия шейки матки, выражающиеся в нарушении слоев эпителия, дис- комплексации его, появлении различных по величине и форме клеток с крупными гиперхромными ядрами и четко различимыми ядрышками. Иногда в цитоплазме таких клеток накапливается кератогиалин и они начинают ороговевать.

Диагноз внутриэпителиального рака можно поставить лишь в том случае, когда весь эпителиальный пласт состоит из опухолевых клеток, а базальная мембрана не нарушена.

Описаны также случаи, когда изменения развиваются в глубоких слоях плоского эпителия с поражением базальной мембраны, а поверхностные слои могут оставаться неизмененными. Как правило, внутриэпителиальный рак четко отграничен от соседнего эпителия, но в ряде случаев отмечается постепенный переход его в дисплазию, которая, в свою очередь, переходит в нормальный эпителий.

Внутриэпителиальный рак из клеток цилиндрического эпителия развивается исключительно редко и мало изучен. При этой форме внутриэпителиального рака в цитологических препаратах обнаруживаются круглые или овальные клетки средней величины с крупными гиперхромными ядрами, занимающими почти всю клетку. В ядрах содержится 1—2 ядрышка. Цитоплазма имеет вид узкого базофильного ободка. Располагаются клетки преимущественно в виде мелких групп и железистоподобных образований. В зоне расположения внутриэпителиального рака обнаруживается обильная инфильтрация лимфоидными элементами и гистиоцитами.

В настоящее время большинство исследователей рассматривают carcinoma in citu как рак, который через некоторое время может стать инвазивным При беременности и в период лактации в шейке матки могут возникнуть напоминающие внутриэпителиальный рак изменения эпителия, которые со временем исчезают.

Рак шейки матки – цитологическая картина

Рак шейки матки может возникнуть в любом возрасте, чаще всего у рожавших женщин 40—50 лет. Клинически заболевание вначале может протекать бессимптомно, затем появляются бели, повторяющиеся ациклические кровянистые выделения из влагалища, боль.

По характеру роста различают экзофитный, эндофитный и смешанный рак.

Экзофитный рак шейки матки

Экзофитный рак растет в просвет влагалища, внешний вид его напоминает цветную капусту. Вследствие распада опухоли на влагалищной части шейки матки образуется глубокая кратерообразная язва.

Эндофитный рак шейки матки

Наиболее часто наблюдается эндофитный рак. Он характеризуется ростом в глубину тканей и изъязвлением.

Смешанный рак шейки матки

При смешанной форме опухоли сочетаются оба типа роста. Прорастая шейку матки, рак может распространяться на параметрий, стенку влагалища, тело матки, а затем и на стенку мочевого пузыря, прямой кишки. Метастазы наблюдаются в регионарных лимфатических узлах (малого таза).

Плоскоклеточный (эпидермальный) рак шейки матки

Около 90—95 % всех видов рака шейки матки составляет плоскоклеточный, или эпидермальный рак. Материал для исследования с участка поражения наносят на предметные стекла и после высушивания окрашивают по Паппенгейму (Романовскому, Лейшману и др.).

При плоскоклеточном высокодифференцированном (ороговевающем) раке (5% всех случаев рака шейки матки) в препаратах на фоне лейкоцитов и нормальных эпителиоцитов влагалища наблюдаются полиморфные опухолевые клетки плоского ороговевающего эпителия с гиперхромными крупными ядрами, которые располагаются раздельно, группами и частью в виде «раковых жемчужин» и стержневидных образований.

Диагностируется этот рак преимущественно в нативных препаратах.

Плоскоклеточный умеренно дифференцированный (частично ороговевающий) рак характеризуется большим разнообразием форм эпителиоцитов (круглые, овальные, змеевидные, булавовидные, в виде ракетки, неправильной формы, лентовидные и пр.), различной величиной клеток, преимущественной гиперхромией ядер, жировой дистрофией и частичным ороговением цитоплазмы, в том числе явлениями раннего ороговения незрелых клеток типа парабазальных.

Диагностируется этот рак как в нативных, так и в окрашенных препаратах.

Плоскоклеточный низкодифференцированный (неороговевающий) рак. Нередко в препаратах рака шейки матки встречаются круглые или овальные клетки плоского эпителия значительной величины с крупными, интенсивно окрашенными гиперхромными ядрами. Могут обнаруживаться голые ядра больших размеров с одним или двумя-тремя ядрышками. Признаки ороговения в опухолевых клетках почти не выражены. Клетки в состоянии митоза встречаются редко. Цитологическая картина более информативна в окрашенных препаратах.

При мелкоклеточном неороговевающем низкодифференцированном раке в цитологических препаратах присутствуют атипичные клетки эпителия небольших размеров округлой, вытянутой и веретенообразной формы с относительно крупными ядрами. Веретенообразные клетки характеризуются наличием палочковидных ядер. Могут встречаться и крупные светлые клетки. Как и при неороговевающем умеренно дифференцированном плоскоклеточном раке цитологическая картина более информативна в окрашенных препаратах.

Аденокарцинома шейки матки

Аденокарцинома шейки матки развивается редко и по цитологической картине не отличается от таково в теле матки.

Классификация степени изменения эпителия влагалища

При профилактических осмотрах женщин для определения степени изменения эпителия влагалища в мазках с целью раннего выявления рака шейки матки были предложены различные классификации. Наиболее признанной из них является классификация по Папаниколау, согласно которой по цитологической картине влагалищных мазков можно выделить пять групп обследованных.

Первая группа — несомненно отрицательная (по отношению к раку), в мазке обнаруживаются неизмененные клетки слизистой оболочки влагалища.

Вторая группа — отрицательная, в мазке — единичные клетки с незначительными изменениями в ядре или цитоплазме. Наличие их может свидетельствовать о воспалительных и регенеративных процессах (слабая дисплазия). Необходимо контрольное исследование.

Третья группа — сомнительная, в мазках обнаруживаются клетки, которые нельзя отнести с достоверностью ни к нормальным, ни к опухолевым. Необходимы многократные повторные исследования, а при устойчивости цитологической картины — и гистологическое исследование (умеренная дисплазия).

Четвертая группа — подозрительная по малигнизации, в мазках—отдельные клетки с признаками малигнизации (выраженная дисплазия). Необходим гистологический контроль.

Пятая группа — положительная по малигнизации (рак), в мазках находят множество опухолевых клеток. Необходим гистологический контроль.