Наследственные дизэритропоэтические анемии, связанные с нарушением процесса деления эритрокариоцитов
Наследственные дизэритропоэтические анемии, связанные с нарушением процесса деления эритрокариоцитов
Наследственные дизэритропоэтические анемии — группа редко встречающихся форм анемии, характеризующихся признаками нарушения деления эритрокариоцитов, внутрикостномозговым разрушением их, большим количеством двухъядерных или многоядерных эритрокариоцитов в костном мозге, резким раздражением красного ростка костного мозга при сравнительно небольшом ретикулоцитозе. Выделяют три типа наследственной дизэритропоэтической анемии:
Тип I характеризуется мегалобластным костным мозгом, двухъядерными красными клетками, межядерными хроматиновыми мостиками между разделившимися клетками.
При II и III типах дизэритропоэтической анемии мегалобласты в костном мозге отсутствуют. При II типе выявляют двухъядерные и трехъядерные эритрокариоциты, обнаруживается кариорексис.
III тип характеризуется выраженным макроцитозом, наличием гигантских эритрокариоцитов, содержащих от 5 до 12 ядер. Наиболее часто встречается анемия II типа. В настоящее время в литературе описано более 75 больных этой формой анемии.
Дизэритропоэтическая анемия I и II типов наследуется аутосомно-рецессивно, а III типа — скорее всего аутосомно-доминантно, в настоящее время она описана лишь в нескольких семьях.
Этиология и патогенез дизэритропоэтической анемии пока не уточнены. Предполагается, что причиной нарушения деления ядер является какой-то дефект механизма, лежащего в основе прекращения деления ядер под влиянием гемоглобинизации нор- моцитов.
Клинические проявления дизэритропоэтической анемией
Больных дизэритропоэтической анемией чаще всего направляют в больницу с диагнозом «хронический гепатит» или «наследственная гемолитическая анемия». Отмечается желтушность различной степени выраженности. Имеются изменения в скелете — высокое верхнее небо, башенный череп, короткий мизинец.
У большинства больных увеличена селезенка, иногда значительно.
Лабораторные показатели при дизэритропоэтической анемии
При дизэритропоэтической анемии I типа содержание гемоглобина составляет 4,96—7,45 ммоль/л (80— 120 г/л), у большинства больных анемией II типа 4,96—6,21 ммоль/л (80— 100 г/л), однако возможны случаи снижения до 3,1 ммоль/л (50 г/л). При III типе дизэритропоэтической анемии уровень гемоглобина выше 5,59 ммоль/л (90 г/л).
Анемия, как правило, нормохромная. Содержание эритроцитов 2—3,5 Г в 1 л. Количество ретикулоцитов слегка увеличено (до 2,5—3,5%) или в пределах верхней границы нормы (1,2—1,8 %). При I и III типах дизэритропоэтической анемии отмечаются макроцитоз, выраженный анизоцитоз, фрагментированные эритроциты.
При II типе болезни чаще всего анизоцитоз, иногда умеренная гипохромия, базофильная пунктация эритроцитов, изредка микросфероцитоз. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. Лейкограмма без отклонений от нормы.
В костном мозге имеется резкая гиперплазия эритроидного ростка. Лейкоэритроидное соотношение чаще всего ниже единицы. При всех трех типах заболевания у большинства больных эритробласты морфологически не отличаются от нормальных. Изменения начинаются в базофильных нормоцитах. При различных типах дизэритропоэтической анемии они носят различный характер.
При I типе анемии около 10 % полихроматофильных и оксифильных нормоцитов имеют двойные ядра. Встречаются и многоядерные нормоциты. Часть ядер фрагментирована, часть с признаками кариорексиса. Характерны мостики из хроматина ядер между разделившимися нормо- цитами. Для I типа анемии свойственно морфологическое сходство эритрокариоцитов с мегалобластами. При окраске на железо выявляется большое количество его в макрофагах, в нормоцитах содержание железа также увеличено, однако кольцевое расположение его вокруг ядра нетипично для этого заболевания.
Для дизэритропоэтической анемии II типа не характерны мегалобласты. Часть полихроматофильных и оксифильных нормоцитов содержит два ядра, в некоторых из них 3—4 ядра.
Среди базофильных нормоцитов также могут быть двухъядерные. Двухъядерные эритробласты не встречаются. В оксифильных нормоцитах обнаруживается кариорексис и дольчатое строение ядра, появляются клетки с ядрами, напоминающими тутовую ягоду. В ряде случаев дизэритропоэтической анемии II типа обнаруживается резкое раздражение красного ростка костного мозга при небольшом количестве ретикулоцитов. При этом двухъядерные эритрокариоциты составляют не более 2—3 %.
Характерной особенностью дизэритропоэтической анемии III типа является наличие гигантских эритрокариоцитов, содержащих до 5—12 ядер.
При электронной микроскопии костного мозга при анемии I и II типов выявляются различные аномалии ядер эритрокариоцитов, от легкой вырезки до глубокой трещины. В некоторых клетках ядерная оболочка теряет свою щелочность и цитоплазма проникает в ядро между хроматиновыми массами. Характерной особенностью дизэритропоэтической анемии II типа является наличие двойной оболочки в клетке. В ряде случаев дополнительная оболочка образует своеобразные овальные включения, лежащие на расстоянии 40—60 нм от ее внутренней поверхности.
На поверхности эритроцитов больных дизэритропоэтической анемией II типа обнаружен необычный антиген, против которого в сыворотке у многих здоровых людей имеются антитела. Наличие такого антигена можно объяснить изменениями в структуре белков мембраны, выявляющимися методом электрофореза их в полнакриламидном геле, особенно при использовании двумерного электрофореза. В сыворотках некоторых здоровых людей содержатся естественные антитела типа гемолизинов, направленные против антигена, обнаруженного у больных дизэритропоэтической анемией II типа.
Под влиянием комплемента эритроциты больных дизэритропоэтической анемией II типа разрушаются так же, как и эритроциты больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией, но при ПНГ все одногруппные свежие сыворотки доноров за счет наличия в них комплемента разрушают эритроциты, а при данной болезни разрушающее действие на эритроциты оказывают лишь те сыворотки, которые содержат антитела против эритроцитов больных дизэритропоэтической анемией.
Дизэритропоэтическая анемия II типа нередко встречается в литературе под названием HEMPAS.
Характерной особенностью дизэритропоэтических анемий является избыток железа в организме. Содержание железа повышается иногда до 54 мкмоль/л (300 мкг%). У некоторых больных обнаруживается умеренный сидероз печени.
Радиоактивное железо, введенное больному, быстро покидает плазму, однако включение железа в эритроциты при этом снижено (25—50 %). Отмечается накопление радиоактивного железа в костном мозге, что свидетельствует о так называемом неэффективном эритропоэзе, т. е. о выраженном костномозговом разрушении эритрокариоцитов. На это же указывает выраженное раздражение красного ростка костного мозга при небольшом повышении уровня ретикулоцитов.
Содержание билирубина повышено главным образом за счет непрямого, а также за счет костномозгового разрушения нормоцитов. Об этом же свидетельствует повышение уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе. Величина этого показателя соответствует степени разрушения гемоглобина.