Рак легкого

Ориентировочно рак легкого делят на три типа:

• Плоскоклеточный;
• Недифференцированный;
• Аденокарциному.

Недифференцированный рак, в свою очередь, разделяют на мелко- и крупноклеточный. Между тремя основными типами рака легкого часто нет четких разграничений, так как в 30 % случаев имеется смешанное строение.

Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак легкого (45—60 %), на втором по частоте месте стоит недифференцированный рак (20—40%), на третьем— аденокарцинома (9—12 %); однако довольно часто встречается смешанный тип, поэтому в каждом отдельном случае рака целесообразно указывать его гистологическую форму.

Различают экзофитный рост опухоли, когда она растет в виде полипа в просвет бронха, и эндофитный, когда опухоль инфильтрирует в стенку бронха.

Цитологическая диагностика рака бронхов основывается на изучении мокроты, промывных вод бронхов или исследовании мазков, взятых непосредственно с измененных участков слизистой оболочки бронхов во время бронхоскопии. Сравнительные исследования показали, что наибольшее количество положительных результатов получается при исследовании мокроты, особенно многократном. Исследования промывных вод и мазков из бронхов дают меньшее количество положительных результатов.

Простота получения материала для исследования и высокий процент положительных диагнозов делают цитологическое исследование мокроты одним из основных методов диагностики рака легкого, причем даже на ранних этапах его развития.

Поэтому исследование мокроты в в случаях ее появления у больного приобретает особое диагностическое значение.

Опухолевые клетки в мокроте больного плоскоклеточным раком легкого впервые были обнаружены и описаны в 1887 г.

Для микроскопического исследования используются в основном нативные препараты из тщательно отобранных частиц мокроты с последующей окраской их по Паппенгейму, Романовскому и др.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак

По степени дифференциации плоскоклеточный рак может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным.

При определении уровня дифференциации плоскоклеточного рака необходимо учитывать не только морфологические изменения в клетках, но и степень их кератинизации, т. е. ороговения цитоплазмы и клетки в целом по сравнению с нормальным плоским оро- говеющим эпителием.

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак с ороговением состоит из эпителиоцитов полигональной или округлой формы, сходных с плоскими клетками покровного эпителия. Цитоплазма клеток, содержащих кератин, четко очерчена, в нативных препаратах непрозрачна. В окрашенных по Паппенгейму препаратах она базофильна, интенсивность окраски прямо пропорциональна степени кератинизации цитоплазмы. Округлой формы крупные ядра в окрашенных препаратах гиперхромны.

Характерным для этой гистологической формы плоскоклеточного рака легкого является формирование из кератина и клеток плоского эпителия раковых (роговых) «жемчужин» и стержневидных образований.

Последние могут содержать две-три раковые «жемчужины» разного размера и более. В некоторых клетках отмечаются признаки жировой дистрофии. Эта опухоль растет медленно и легче верифицируется при цитологическом исследовании нативных препаратов, так как в окрашенных препаратах раковые «жемчужины» теряют свои морфологические особенности. При этой форме плоскоклеточного рака в мокроте часто обнаруживаются плотные тканевые клочки опухоли, которые нередко бывают покрыты бактериями, внутри клочков можно обнаружить кристаллы гематоидина и эластические волокна, представляющие собой частицы некротизированной ткани. Обнаружение в нативных препаратах наряду с опухолевыми клетками эластических волокон подтверждает достоверность диагноза рака и свидетельствует о деструкции ткани.

Для умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака характерен полиморфизм частично ороговевающих клеток разной формы и величины с довольно крупными, резко гиперхромными ядрами круглой, овальной или палочковидной формы. Ядра часто имеют неправильные волнистые контуры, иногда с глубокими угловыми вырезами и шиловидными выступами. Ядрышки чаще всего не видны. Цитоплазма клеток резко очерчена и довольно равномерно окружает ядро. Ширина цитоплазматического ободка обычно меньше, чем диаметр ядра, однако это не является правилом, поскольку при плоскоклеточном раке встречаются также клетки с обильной цитоплазмой.

В мазках, окрашенных по Паппенгейму, цитоплазма клеток нередко с выраженной базофилией, непрозрачная, что свидетельствует о ее ороговении. В некоторых клетках можно обнаружить частичное ороговение периферии цитоплазмы с прояснением вокруг ядра, что приводит к образованию цитоплазмы с двойными контурами.

Иногда ядро опухолевой клетки разрывается а в сохранившейся цитоплазме видны разбросанные мелкие его фрагменты. Вследствие пикноза ядра опухолевых клеток могут значительно уменьшаться. В результате аутолитических изменений структура хроматина может полностью утрачиваться (затуманиваться). Клетки умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака часто подвергаются жировой дистрофии, при этом капли жира нередко целиком заполняют ядро; цитоплазма клеток в меньшей степени подвержена жировому перерождению. При этой гистологической форме рака в мокроте обнаруживаются видимые макроскопически беловато-сероватые дорожки, состоящие из вышеописанных прлиморфных раковых клеток. Верификация опухоли одинаково легко осуществляется как по нативному, так и по окрашенному препарату.

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак без ороговения характеризуется наличием полиморфных клеток округлой или несколько вытянутой формы с крупными круглыми или палочковидными ядрами и более выраженными ядрышками, часто встречаются клетки в состоянии митоза.

В некоторых клетках имеется кератин. Иногда обнаруживаются узкие, веретенообразные клетки с полиморфными ядрами и незначительной жировой дистрофией. Сочетание тех и других клеточных элементов в одном опухолевом узле нередко затрудняет верификацию опухоли.

Одну из разновидностей плоскоклеточного рака легкого представляет собой опухоль, клеточным субстратом которой является мелкий полиморфный эпителий с умеренно выраженной кератинизацией и жировой дистрофией цитоплазмы. По размерам эти клетки приближаются к метаплазирован- ным (Рар) клеткам эпителия бронхов. В мокроте они образуют своеобразные беловато-сероватые дорожки, а в нативных препаратах под малым увеличением микроскопа сходны с лейкоцитами; капли жира обнаруживаются не только в клетках, но и внеклеточно. Верифицируется опухоль при исследовании нативных препаратов мокроты под малым и большим увеличением с последующей их окраской.

Аденокарцинома

При аденокарциноме легкого клеточные комплексы железистых структур имеют четкие контуры. Сочетание (комплексование) округлых клеток отражает строение железистых ходов и железистых пузырьков. Очень часто опухолевые клетки образуют тесные группы.

Ядра клеток, располагаясь по периферии такой группы, четко ограничивают ее замкнутый контур, вследствие чего она напоминает строение первичного железистого пузырька. Клетки аденокарциномы у одного и того же больного даже при повторном исследовании обычно имеют приблизительно одинаковые размеры, но иногда могут и отличаться друг от друга по величине.

Клетки высокодифференцированной аденокарциномы морфологически близки к секреторным клеткам желез. Чаще всего они имеют форму, близкую к округлой (овальной), с некоторым отклонением в сторону конической и грушевидной. Цитоплазма нежно окрашенная, как правило, негомогенная, мелкозернистая или нежно-сетчатая, напоминает цитоплазму гистиоцитов. Нередко контуры клеток на фоне препарата видны нечетко. В цитоплазме можно обнаружить зоны просветления различной величины, отражающие секреторную функцию клеток. Опухолевые клетки могут располагаться в виде синцития.

Железистая структура рака легче всего распознается при выявлении комплексов клеток, имеющих вид розеток почти округлой формы со слегка фестончатыми контурами.

Клетки, образующие розетку, имеют самостоятельные границы только по ее периферии, а в центре их цитоплазма представляется общей. Характерным является периферическое расположение ядер, хотя и недостаточно выраженное, и формирование сосочковидных структур.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома имеет железисто-солидное строение. Ее клетки характеризуются более выраженными признаками злокачественности. Они довольно крупных размеров, круглой (овальной) формы, с обильной цитоплазмой и большими круглыми (овальными) ядрами.

В ядрах имеются 1—3 довольно крупных ядрышка. Встречаются клетки в состоянии митоза. Местами наблюдаются гигантские многоядерные и мелкие округлой формы клетки с крупными гиперхромными ядрами, содержащими 1—2 ядрышка. Располагаются клетки скоплениями и группами, частью в виде железистоподобных структур.

Низкодифференцированная аденокарцинома состоит из крупных полиморфных клеток с выраженными признаками малигнизации. Ядра больших размеров, слабо окрашиваются, содержат крупные, четко контурируемые ядрышки. Цитоплазма клеток обильная, часто содержит слизистый секрет. Располагаются клетки в цитологических препаратах разрозненно и группами, изредка формируя железистые структуры.

Железистый характер опухоли можно определить и по просветлениям в цитоплазме, эксцентрическому расположению ядер и другим признакам, относящимся к строению отдельных клеток. Просветление в цитоплазме иногда создает впечатление шарообразной формы клеток. Нередко подробное изучение синцитиальных образований, на первый взгляд лишенных структуры, позволяет выявить формирование клеточных рядов по типу частокола. В таких случаях синцитий оценивается как фрагмент ткани атипичного железистого строения. Мокрота при аденокарциноме часто содержит примесь крови.

Недифференцированный рак легкого

При мелкоклеточном раке мокрота не имеет каких-либо особенностей. Препарат готовят из различных слизистых участков мокроты. В нативном препарате клетки мелкоклеточного рака очень напоминают лейкоциты, но в отличие от них опухолевые клетки не имеют зернистости и расположены тесными группами или дорожками.

В окрашенном препарате опухолевые клетки напоминают однотипные лимфоцитоподобные клетки с крупными ядрами.

Под малым увеличением опухолевые клетки можно обнаружить по ходу тяжей слизи, ядра их нередко голые, гиперхромные, легко травмирующиеся. Сеть хроматина почти не дифференцируется, гипертрофированные нуклеолы встречаются редко. Контуры ядер неровные. Клетки располагаются тесно, частью в виде сочленений, комплексы их могут также иметь вид виноградной грозди.

В цитологическом препарате, приготовленном из пунктата опухоли, клетки мелкоклеточного рака представляются более крупными, чем в препарате мокроты. В таких случаях цитологическая диагностика мелкоклеточного рака может вызывать затруднения. Клетки этого вида опухоли не всегда округлой формы, среди них встречаются и вытянутые — овсяноклеточный рак. Имеются данные о сходстве овсяноклеточного рака с карциноидом, так как его клетки могут продуцировать биологически активные вещества (серотонин, вазопрессин, кальцитонин и др.), что еще требует подтверждения.

Крупноклеточный рак, как и мелкоклеточный, относится к недифференцированным. Его клетки полиморфны, разной величины, среди них немало крупных и многоядерных.

Ядра клеток большие, неправильной формы, содержат одно или несколько ядрышек. Цитоплазма широкая, базофильная. Располагаются клетки раздельно и группами. К крупноклеточному раку легких относится и так называемый светлоклеточный рак, состоящий из крупных светлых клеток с обильной цитоплазмой, часто содержащей гликоген, и небольшими ядрами, расположенными в центре клетки или эксцентрично. В каждом случае такого рака необходимо исключить метастаз из почек.